冠状动脉钙化病变（CoronaryArteryCalcification，CAC）占冠状动脉病变的20%左右，严重的钙化病变对PCI挑战极大。CAC不仅大幅增加介入治疗的手术操作难度，且术中急性并发症多，影响手术结果与安全性，甚至影响患者的远期预后。数据表明，钙化病变PCI成功率远低于非钙化病变，目前普遍认为CAC是增加PCI并发症、降低PCI成功率的主要危险因素之一。因此，正确识别、诊断、处理钙化病变的能力对于临床介入医师而言必不可少。
冠脉钙化病变的临床特点CAC指钙盐在冠脉管壁或粥样硬化斑块内沉积，是一种与新骨形成类似的受调控的主动性代谢过程。钙化病变的主要成分是羟磷灰钙，而非原来认为的磷酸钙，钙磷代谢障碍、脂质代谢异常、血管平滑肌细胞、巨噬细胞活动在血管钙化过程中发挥了重要作用。钙化发生部位可为冠脉外膜、粥样硬化斑块基底部或内膜。CAC亦是动脉粥样硬化的基本特征之一，冠脉粥样硬化患者病理解剖发现约80%存在不同程度地钙化表现。流行病学研究显示，CAC的发生率随年龄的增加而增加，60~69岁为高发人群，发生率约为80%。除却高龄，脂质代谢异常、高血压、糖尿病、慢性肾病、尿*症、长期透析等也是冠脉钙化病变的危险因素。回顾性研究表明，在CAC已经发生的基础上，高龄、高血压、高血糖、高脂血以及低肾小球滤过率均可以影响CAC的进展，加重钙化的程度。冠脉钙化病变的分型ACC/AHA国际指南将冠脉钙化病变分为轻度、中度以及重度三类。IVUS可对斑块进行定性诊断，是目前检测冠脉钙化病变的可靠方法，根据IVUS图像中钙化弧度可将钙化分为I~IV级，该分级可有效指导临床介入治疗的策略：I级（轻度）：钙化病变围绕管壁＜90°；
II级（中度）：钙化病变围绕管壁90~°；
III级（重度）：钙化病变围绕管壁~°；
IV级（极重度）：钙化病变围绕管壁＞°。
此外，CAC的临床分类较多，可根据范围分为局限钙化、弥漫钙化；根据部位分为内膜钙化、外模钙化、斑块基底部钙化、全层钙化；根据是否成角分为轻度成角（＜30°）、中度成角（45°~60°）、中、重度成角（60°~90°）、严重成角（＞90°）；根据钙化与病变关系分为病变前钙化、病变处钙化、病变后钙化；根据钙化是否累及分叉分为单纯钙化病变、分叉钙化病变等。临床介入医师应更注意CAC的临床分类以对钙化病变进行综合性评估。早期评估方法——球囊+CAG在接受冠脉造影的患者中，中重度钙化病变检出率可达30%以上，IVUS检出率则高达70%以上，然而在没有先进影像学手段的支持下，凭借CAG和球囊扩张时的表现依然可以早期评估钙化病变情况。对此，吴永健教授分享了实践经验，术中若球囊难以通过钙化部位，可即刻转用旋磨术；当球囊随弯曲而改变时，应准备Guidezilla导管；当球囊扩张不充分，且未进行旋磨预处理下，可通过非顺应性球囊长时间高压扩张，若仍不能充分扩张的，应立即改为旋磨方案；“满意”预扩张后应反复尝试球囊的通过性。可见球囊扩张过程中不同的表现可一定程度上提示管腔中存在的阻碍。
冠脉钙化病变的评估手段CAC的主要影像学评估手段包括冠脉CTA、冠状动脉造影（CAG）、血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT）等，术中应根据实际需要选择一种或多种方式相结合以达到评估钙化情况的最好效果。冠状动脉CTA
冠脉CTA是发现CAC敏感性及特异性均较高的无创性检查，可以整体评价CAC情况，使用钙化积分系统可定量评价钙化程度。钙化病变在CT上表现为高密度影，中膜的钙化通常表现为沿冠状动脉走形的规则、平滑的线性高密度影；内膜的钙化通常是不规则、不光滑的点状影，伴有密度不均一的影像。但由于冠脉CTA下钙化病变产生较强伪影，同时存在部分容积效应，影响管腔狭窄的准确判断。钙化积分与冠脉狭窄程度、风险及预后关系的目前循证证据仍不明确，因此ACC/AHA标准仅推荐对中危冠心病患者进行冠脉CTA检查，对于低危及高危患者不作为推荐。
冠状动脉造影CAG
CAG受设备分辨率、解剖结构重叠、周围组织钙化等因素影响，其对钙化病变的敏感性较低（48%），特异性较高（89%），对于严重钙化病变的特异性诊断可达（98%）。使用半定量积分系统，根据ACC/AHA标准，钙化可分为：（1）无钙化，在任何角度无可视钙化；（2）轻度钙化，只在心脏跳动时看到较淡较模糊的阴影，心脏不动时看不到阴影的存在；（3）中度钙化，在心脏跳动时看到较清楚的阴影，心脏不动时，完全看不到阴影的存在；（4）重度钙化，在心脏跳动和不动时均可看到阴影。CAG多用于在术中对钙化大体的评估，并不作为其主要检测手段。
血管内超声IVUS
IVUS是目前检测冠脉钙化的金标准，其敏感性为90%，特异性为%，并可较好判断钙化的位置和范围，以助介入治疗策略的制定。CAC在IVUS下表现为强回声影，对于微小、点状钙化病变，IVUS仍具有较高的特异性，但敏感性下降为64%。与此同时，IVUS可测量钙化灶的弧度、长度、位置以进一步分析钙化病变特点，但是由于超声不能穿透钙化病变，IVUS无法测量钙化灶的厚度。另一方面，IVUS一定程度上局限于测量靶血管，对于血管远端或钙化病变严重的管腔面积小于1.7mm2的部位则无法进入。因此，临床中多用IVUS指导病变血管的治疗，或对造影中显示为临界病变的血管进行进一步评估。
光学相干断层成像OCT
OCT是目前分辨率最高的血管内成像技术，其分辨率约为10μm，是IVUS的10倍。评价CAC方面与IVUS相比，其优势在于可清晰显示钙化病变的边界，并能穿透钙化层对钙化后的组织清晰显像。OCT能从横截面和长轴面图像上测量钙化病变面积，更好地评价钙化体积，其评价钙化病变的敏感性为96%，特异性为97%。由于光线可穿透钙化斑块，OCT可很好地识别钙化灶甚至微小钙化。
与早期钙化不同，晚期冠脉钙化的特点是显著的不断进行的组织钙化，目前认为晚期钙化不可逆，而新的分子成像技术使检测早期钙化成为可能。单纯冠脉造影无法判定CAC的部位、程度、范围，因此在决定手术策略前，IVUS与OCT等腔内影像学技术不可或缺。当管腔严重钙化导致腔内影像导管无法通过病变时，可使用切割球囊、旋磨等进行预处理，方可进一步完成钙化评估。冠脉钙化病变的处理策略处理钙化病变中，高阻力致使导丝、球囊、支架难以通过，钙化病变坚硬成角导致球囊、支架难以充分扩张，病变处血管顺应性低导致扩张过程中，冠脉易撕裂、出现夹层、穿孔或急性闭塞等等问题，CAC的介入效果不佳，术中残余狭窄、冠脉无再流等并发症发生率高，术后患者预后方面同样不尽人意。当今凭借更为成熟的介入技术，加上更丰富的临床经验，术者在应对CAC时不再束手无策，更多的问题在于如何优化处理钙化病变的过程以提升介入治疗的质量与效率。
处理冠脉病变的原则为：（1）轻度表浅钙化病变与无钙化者治疗大致相同；（2）IVUS提示钙化弧＜°时，充分预扩张大多有效；（3）IVUS提示＞°的内膜钙化，往往需采用旋磨、激光等进行预处理或采取非介入策略。在该原则下，介入策略中诸多细节亦影响着手术结果，对此，吴永健教授在器械选择，斑块修饰策略方面给出了指导意见。指引导管选择方面，可选择合适管径且主动支撑力强的AL系列指引导管、“5进6”指引导管等，而对于严重钙化病变可选7F指引导管；应选用通过性、操控性良好且支撑强的导丝、并可采取双导丝技术、锚定球囊技术、球囊滑轨技术和锚定支架技术等帮助器械通过；累及内膜的严重钙化病变，可通过预扩球囊反复多次扩张病变，必要时可选用非顺应球囊；对于轻度钙化但普通球囊不能充分预扩的病变，可采用切割球囊技术，但其通过性较差，内膜撕裂发生率较高，不宜应用于严重狭窄的中重度钙化病变；支架选择方面应充分考量支架的通过性和径向支撑力，必要时可选用短支架。
吴永建教授指出，IVUS评价的钙化弧度及钙化长度均是影响PCI手术成功及长期预后的因素，如果钙化合并CTO，PCI成功率更是显著下降。钙化病变中支架膨胀率及即刻管腔获得率亦是支架内血栓与再狭窄的高危因素，而经皮介入冠状动脉切割球囊及旋磨技术是针对中重度钙化病变较好的处理方法；此外，准分子激光消蚀术（ELCA）主要用于轻中度钙化兼有老化血栓形成的病变，血管内超声碎石术（IVL）可改变钙化的结构，起到松动坚硬、质密、全层、连续性钙化病变的效果。临床中，准确评估钙化病变并结合术者经验选取高效、安全的钙化病变处理策略，可有效降低术后心血管事件、再血管化及支架内血栓的发生率，为患者带来更多的获益。总结随着对CAC疾病机制的深入研究及临床实践中的不断创新，钙化病变的治疗已取得了较为丰硕的成果，已从曾经的禁区性避让转变为积极的选择性干预，相信最终会达到优化处理CAC的境界。一方面，先进的腔内影像学技术IVUS、OCT成为钙化病变介入治疗决策中不可或缺的评估手段；另一方面，传统切割球囊技术、旋磨技术日益纯熟的同时，准分子激光消蚀术、血管内超声碎石术等新技术的推广将为治疗复杂冠脉钙化病变带来崭新的机遇。文章来源
东北心血管病线上论坛会（eNCF）
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