这是PFPS系列的第五部分，前四部分如下：
Part1.《当你面对患者膝部疼痛束手无策时，这里告诉你全部的答案！》
Part2.《跑步后膝盖为什么会痛？问题究竟出在哪里，看过很多解释，这是最满意的。》
Part3.《为什么说膝关节是上髋下踝两关节的仆人，而备受“欺负”？》
Part4.《同样是跑马拉松，为什么你的膝盖出现疼痛，而别人的却完好无损？看完此文，或许有启发。》
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今天我们讨论影响PFJ应力承载能力的各类因素以及这些因素如何对疼痛产生影响。
那么问题来了，影响PFJ应力承载能力的因素都有哪些？应该包括以下几方面：
1.准备工作
2.肌肉力量
3.运动体征
4.心理社会因素
5.遗传和体重指数
准备工作
很多新近发表的文献指出训练量是损伤的最大预测因子。如果训练量超出一定的阈值，那么损伤风险大大增加17，18，19。
损伤预测研究的热点之一就是运动量峰值研究。大多数研究成果来自TimGabbett。他的研究对象为橄榄球和足球运动员。运动量峰值是指任何训练项目的某次训练量远超日常的训练量。
这其实很容易理解，因为某次训练量一旦超出身体已经习惯的量，的确就会造成损伤。Tim称之为短期/长期训练量之比。
如果短期的运动量（指一周内的运动总量）远远超过长时间内的运动量（过去几周平均训练量），那么损伤就极有可能发生17，18，19，20。
举例如下：
运动员开始深蹲项目的训练，但远远超出了正常的训练量，于是膝盖出现疼痛。
在正常训练之外，运动员增加每周2次的跑步训练作为训练间隔，于是产生膝盖痛。
同时，Tim也发现高强度训练量确实能降低损伤的发生风险20。
Tim发现最大摄氧量（VO2max，一个心血管锻炼指标）越高的运动员和赛季前准备越长的运动员，他们损伤风险都较低17，18，19。也就是说运动员准备越充分，损伤风险越小。
运动员越习惯于进行高强度训练，损伤风险就越小。因为高强度训练量提升身体应对外界应力的能力，可以预防激烈比赛中因单次运动量突然升高所致的损伤（例如参加锦标赛，多天连续的比赛等情况）。我们会在系列文章的最后讨论奥林匹克举重运动员，看看他们如何在一段时间内增加应力承载能力，以便在大赛中避免受伤。
我们可以将上述概念引入到平时的损伤预防策略中来。在一段时间内逐渐增加训练量能加强应力承载能力，并帮我们处理更大更强的外界应力。
肌肉力量
无疑，膝部伸肌或者说股四头肌肌力降低是最大的PFPS预测因子2，21，22。PFPS患者相比于正常人群，肌力降低6-12%。反过来，PFPS又造成肌力降低。
PFPS患者的髋部肌群(外展，伸髋和外旋肌群)肌力减弱4，同时，外侧核心肌群肌力也减弱9。这些力量的减弱也和单腿下蹲时的膝部内陷（Valgus）相关。但有意思的是，髋部肌群肌力减弱并非PFPS发生的预测因子21，22。一些研究确实也表明，即使髋部肌群肌力正常，也有发生PFPS的风险2。因此，看起来髋部肌力下降似乎发生在PFPS之后21，22。
注意
后外侧髋部力量（Posterolateralhipstrength）并不是判断正常人群奔跑或下楼过程中发生在额状面和横断面力学机制好坏与否的最佳指标2。也就是说，髋部肌肉力量缺乏并不意味着运动能力降低。另外，髋部力量加强并不能改善单腿下蹲和跑步时的生物力学机制2，4。这些活动（指单腿下蹲或跑步）能力的改善并非是通过任意一项训练项目获得，而通常是通过特定训练项目，并根据各类生物反馈的信息和提示，不断修正方能获得（例如仅改善单腿下蹲并不能改善跑步力学机制）。这个概念在我们讨论运动康复时非常重要。
但无论如何，改善髋部力量已被证明是治疗PFPS的有效方法，如果结合改善股四头肌的力量，那么疗效将更加明显2，7，8。有些作者认为髋部力量的加强间接增加身体处理外界应力的能力，从而增强膝关节降低疼痛的能力2，4。
运动体征
在本系列文章的最后，我们将会深入了解髋部，股骨，胫骨，足踝的运动。我们会明白这些运动如何影响PFJ。股骨内旋和胫骨外旋两者均造成PFJ的外侧应力增加并降低关节面的接触面积，不利于外力分散。足部过度内旋4，足部背屈不足26，27以及对侧髋部下坠都可能导致不正常的股骨和胫骨旋转。
PFPS患者表现为同侧躯干前倾，对侧骨盆下降，髋内收以及膝盖内陷3。矫正这些生物力学的异常能够改善患者症状2，10，14。具有膝盖内陷，髋内收和足内旋体征的个体更易于出现膝部疼痛3。通常来说，改善这些体征可以改善患者疼痛，而恶化这些体征将会使患者疼痛加剧。
看来，维持正常的PFJ中立自然位，有利于增加膝部对外界应力的承载能力。
注意：只有50%的PFPS患者表现出上述生物力学机制问题4。也就是说影响膝部疼痛的因素众多，力学机制只是问题之一。这也解释为什么有些运动员在奔跑过程中生物力学机制看起来很糟糕，但并未发生疼痛。他们或许通过其它方式建立了良好的应力承载能力，完全可以应对增加的外界应力，而不产生任何不适。
另外，我们也提到屈膝以及股四头肌收缩将会增加PFJ应力。屈膝角度越大以及股四头肌收缩强度越大，则产生的应力越大。这在康复过程中显得尤为重要，特别是当PFJ的应力承载能力受限，但我们试图运用合适的运动剂量来减少疼痛和恢复稳态的时候更为重要。
心理社会因素
PFPS常与焦虑，抑郁，害怕运动和大祸临头感（catastrophization）想伴随2，25。这些心理社会因素使得康复过程更加复杂。负面想法使得患者避免有利于减轻疼痛的运动，也使得神经系统更加敏感，更易于产生疼痛。同时也阻止患者做最大的尝试去积极康复。
这里举一个大祸临头感（catastrophization）的例子：
“我真不敢相信在我下蹲时，膝盖痛这么厉害。看来是不可能恢复如初了，也不可能再练举重“
负面的想法也会使得疼痛长期存在：
“这么疼说明我的膝部没有得到改善，而且肯定是越来越糟糕，最后是不是会完全动弹不得”
这类想法可以通过结合治疗性神经学患教（therapeuticneuroscienceeducation）以及认知行为疗法进行干预。在以后我们会讲。
最后，焦虑和抑郁使得压力性激素例如皮质醇长期释放。而皮质醇能够使得神经系统敏感性升高并增加疼痛28。
很明显，我们都知道焦虑和抑郁只是带来压力的两个例子而已。各种形式的压力因素都能够使得疼痛恶化。管理压力因子是非常重要的一步，包括：
1）足够的睡眠
2）足够营养和水分
3）正确的生活目标，道德标准和理想，并为之努力
4）尽可能正面思考和冥想
5）通过一些技巧，例如认知行为疗法管理负面想法。
这绝对是个大话题，以后会详细叙述，现在只要记住这是影响疼痛的重要部分。
遗传和体重指数
我们确实不能选择自己的父母。父母给与我们的髌骨和滑车沟都形状各异。有些人髌骨和滑车沟嵌合并不完美，而有些却非常完美。这没有办法，这就是现实。
另外一个就是体重指数（BMI）。这是身高和体重之间的比例关系。如果体重大，身高矮，那么BMI指数高。但这个指标，我们在一定程度上可以控制和管理。一般来说，较高的BMI只与成年人PFPS呈正相关23。在青少年中，并不具备该正相关性23。
那么，决定PFJ最大应力承受能力的因素都有哪些？
1）合适的训练方案和渐进性负荷
2）足够的膝部和髋部力量
3）在各项运动时保持正确的生物力学机制
4）正性的想法和观念教育
5）好的遗传以及控制BMI指数
我们再回到之前的例子，跑步者B受到损伤，而A却没有，或许是因为B（相对于A）：
?在跑马拉松之前未做好积极地准备
?股四头肌力量较弱
?跑步时有动态的双膝内陷
?最近刚刚离婚并且在训练和比赛时倍感焦虑
?滑车沟较浅
?虽然BMI正常，但体重比A重了几磅
上述任何一个因素都可能使得PFJ应力承载能力降低，并增加受伤风险。现在，希望你已经能够多角度看待PFJ损伤了。通常不是单一因素所致，而可能是上述所有因素的综合作用结果。
小结
1）PFPS受到膝关节应力承载能力的影响。
2）高强度应力承载能力能更好预防损伤。
3）PFPS应力承载能力受到各种因素的影响。
4）是否最终发生PFPS基于上述所有因素的综合作用。
发生PFPS原因就在于膝关节的稳态被破坏，为了消除疼痛，我们需要再次恢复膝关节的应力承载能力并重现获得稳态。在下一篇中我们将讨论如何调整上述因素，从而减轻疼痛并重返运动。
未完待续......
因考虑到篇幅，文献引用暂不罗列。
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