腰背痛，这可能是最家喻户晓的肌骨类疾病，因为85%的人群都会在人生的某个阶段不幸罹患。不同于远端肢体，腰背对于人们的重要性不言而喻，因此，腰背疼痛所带来的深深恐惧感，将很多急性患者带入慢性疼痛的泥潭。他们不敢走，不敢动，不敢弯腰，不敢做家务。但殊不知正是对腰背痛的无知或误解，才造成这一恶性循环。
作为一名肌骨物理治疗师，说服患者，不让患者心生恐惧，我们就需要深入了解某些说法的真相。为此，我们将会用4次连载，来详细了解：弯腰真的有害吗？
正文
医院，诊所还是在健身房，你可能经常会听到这样一些善意的警告，“当心，这个动作容易损伤椎间盘”或是“我就是这样做的，现在害得我脊柱有点移位”，又或是“像你这样提重物，对脊柱损伤太大了。”等等。这些警告都有一个共同的特点，那就是说话之人对脊柱前屈或者弯腰带有恐惧1。
正因为如此，在过去的数十年间，似乎有一股强大的力量让人们放弃仰卧起坐这一类的锻炼，而纷纷改为像普拉提这样的运动。同样，大量的努力也花在了教育人们说：提重物时，若不能保持“自然中立位（neutral）”姿势，是非常有害的。可怕的是，这类想法正被进一步夸大，有人甚至捡张纸片都要保持所谓的自然中立位。不是说这个动作有多难，而是说患者带有深深的恐惧。
虽然这些警告可能都是好意，但相关从业人员过度简单的强调某姿势，无疑起到了推波助澜的作用。以至于事到如今，几乎所有人都对此确信无疑，也从不考虑这是否太武断，但是，科学证据却证明事实并非人们所想象的那样。
如果你是康复治疗或者体能训练行业的从业者，对于人体的“自然中立位”可能再熟悉不过了。所谓的“自然中立位”，就是人体存在的一个能免于受伤的特定体位（特别是避免弯腰造成的风险）。
通常，当我们谈论弯腰时，都会说到两种主要的动作类型：弯腰举重物（例如举重等,图1）以及身体屈曲类运动（例如仰卧起坐，抬腿等）。大多数时候，我们都认为此类活动增加腰部受伤的风险。
图1弯腰举重物
本系列的特色就是深挖现有证据，做到言之确凿，给人启发。因此，我们会把讨论的重点放在下面几个方面：
-什么是自然中立位（neutral）？
-弯腰（腰椎前屈）危险吗？
-弯腰（腰椎前屈）比自然中立位更易受伤吗？
-弯腰（腰椎前屈）比自然中立位更好吗？
在讨论之前，我们快速复习一下本文所涉及的解剖结构。
解剖
椎间盘（图2）位于两块椎体之间2，帮助吸收外力，并将外力在各脊柱节段之间进行分散和转移。椎间盘中间部分由髓核（nucleuspulposus）组成，内含稠厚胶状物质，该物质的水含量达70-90%，周围由纤维环（annulusfibrosus）所包绕。每个椎间盘通常由15-25层的纤维环包绕组成，该纤维环由占到50%的胶原以及一些弹性蛋白组成。该结构非常牢固但又不失一定的弹性。
图2椎间盘示意图
每个椎间盘的上下两面都有椎体终板（VertebralEndplate，图3）覆盖2，起到连接椎间盘与骨骼的作用。当出生时，人体终板很厚，作为脊椎的生长发育之用，之后慢慢变薄。朝向椎间盘一面的终板由纤维软骨组成，因此结构非常牢固；相反，终板朝向椎体这一面由钙化软骨组成，结构相对薄弱。通常认为，这是该区域最为薄弱之处。
图3终板示意图
腰椎（图4）由5块骨性脊椎以及存在于各脊椎之间的椎间盘组成2。脊柱的作用主要包括：提供躯干垂直方向的稳定性；保护脊髓和神经根；提供肌肉在脊柱的附着点等。每块脊椎由下面几个主要结构组成：椎体（body），椎弓根（pedicle），椎薄板（lamina），棘突（spinousprocess），上/下关节突（superior/inferiorarticularprocess）以及横突（transverseprocess）。
图4腰椎示意图
在这些骨性结构之上覆盖有宽大条状韧带（图5）以支持整个脊柱2。一些韧带结构往往跨越数个脊椎节段，例如后纵韧带（posteriorlongitudinalligament），也有一些韧带只连接单个椎体节段，例如棘间韧带（interspinousligament）。这种多样的韧带结构为脊柱稳定提供非常可靠的被动支持。
图5脊柱韧带示意图
脊柱运动
腰椎运动（图6）主要包括下列四种2：前屈（flexion），后伸(extension)，旋转(rotation)以及侧屈(lateralflexion)。腰椎区域的前屈角度为40-50°，后伸约15-20°，旋转为5-7°，侧屈约为20°。腰椎前屈角度受限于软组织张力，而其他运动形式或受限于软组织张力或受限于骨性结构。上述活动为腰椎的大范围活动，腰椎的每个节段还包含与之相关的椎间活动度。不同的椎间节段，椎间活动度不尽相同，但通常是上述大范围关节活动度在椎间成比例分布的表现。
图6腰椎运动示意图
病理分型
腰椎病理分型有多种，这里仅介绍3种与本文相关的病理分型。
1.椎间盘突出（Discherniation）2
是指椎间盘突破原本在椎体间的正常位置。椎间盘突出（图7）也有众多分型，有些基于髓核，有些基于整个椎间盘。椎间盘突出虽然可以发生在任何方向，但通常发生在脊椎的后侧或者后外侧，对着神经组织。
图7椎间盘突出
2.终板骨折（endplatefracture）2
这是一种终板紊乱，通常发生在终板椎体面。当终板发生断裂（图8），可导致髓核漏出并造成紊乱。椎间盘为此变得十分薄弱并很可能导致突出。
图8终板骨折
3.脊椎滑脱（spondylolysis）2
脊椎滑脱（图9）发生在关节间部（parsinterarticularis）的损伤（实质上是一种骨折）。可以发生在正常年龄（很多甚至发生在2岁之前）。脊椎滑脱最终可进展到脊椎前移（spondylolisthessi）,此时椎体可出现前后方向的滑动。
图9脊椎滑脱
好，现在已介绍完相关背景知识，让我们再回到讨论的正题。
什么是自然中立位？
在我们这个领域，经常会不假思索的使用一些术语。”脊柱自然中立位（neutralspine，图10）”就是其中最常见的一个。如果你问不同的专业人员，什么是脊柱自然中立位？为什么这么重要？你可能会得到不同的答案。正因为在临床医疗人员之间或在研究者之间缺乏一致的术语解释，以致于在和公众交流和信息分享时产生巨大的误解甚至错误。
图10不同的站立姿势
在我们进行仔细梳理后，发现该术语最早来源于Panjabi提到的“neutralposition（中立位姿势）和neutralzone(中立位区域，图11)”3。Panjabi引入这两个术语是基于观察需要多大的力量才能改变椎体间的节段运动（进行外力-位移测量）。他发现该中立位区域存在于身体自然中立位时，并且在该区域内，只需脊柱被动的提供很小抗力便能保持脊柱的稳定性。
图11中立位区域的概念
虽然这个定义非常具有针对性，但并不太适合临床运用，也不太符合临床类术语的某些规范。相反，大部分的人将脊柱自然中立位看成是最大前屈和最大后伸之间的某个点，在该点时，腰椎只有很小的曲度（稍前凸）4。这是目前最常使用的关于脊柱自然中立位的解释（图12）。
图12自然中立位
不过，就像Panjabi所提及的中立位区域一样，脊柱的自然中立位并非单一姿势下的体位，而应该是多种姿势下脊柱都有一个中立位。通常，我们在说到脊柱自然中立位时，都是指站立位。然而，在人体进行各类活动时，例如提重物，下蹲等，我们都会看到脊柱在不同的姿势下切换，并且承受着不同程度的前屈和后伸。
即使患者在严格的指导下，在运动中尽可能保持所谓自然中立位，也同样会发生腰椎前屈。例如，在下蹲时，通常会发生40°的前屈5；壶铃摆动时（kettlebellswing），产生26°前屈(图13)6；goodmorning活动时，产生25°的前屈（图14）7。这说明脊柱自然中立位并非为某一具体姿势，而应该是一个范围。如果在大多数的功能性运动中，我们看到脊柱通常屈曲至大约40度8，那么，问题来了，什么才是精确的脊柱自然中立位呢？
图13kettlebellswing
图14goodmorning
未完待续……
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